基本情况

姓 名

性 别

出生年月

是否已办助学贷款

身份证号  码

家庭人口数

本人电话

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮编

家长电话

村（连、社区）有关干部电话

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊群体类型

1低保家庭学生：£是 £否。2孤儿：£是 £否。3单亲家庭子女：£是 £否。

4残疾人子女：£是 £否。5残疾学生：£是 £否，残疾类别：。

6脱贫家庭（原建档立卡）学生：£是 £否。7脱贫不稳定家庭学生：£是 £否。8边缘易致贫家庭学生：£是 £否。9烈士子女：£是 £否。10遭遇自然灾害家庭：£是 £否。11突发意外事件致经济困难：£是 £否。12特困救助供养学生：£是 £否。13因疫情导致家庭经济困难：£是 £否。

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入元。家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭经济受疫情影响情况情况：。

其他情况：。

个人承诺

承诺内容：

年    月    日

学生本人(或监护人)签字